10.5% 31.6% 57.9% 18.3% 22.0% 59.7% 22.8% 26.3% 50.9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% DL Douglas (n=19) DL dưới gan (n=62) Chọc hút TM (n=57) VTM phù n VTM m VTM ho i t
Nhận xét:
+ Chọc hút TM áp dụng ở bệnh nhân VTM hoại tử (50,9%) nhiều hơn VTM phù nề (22,8%) và VTM mủ (26,3%), khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). + Tỷ lệ đặt dẫn lưu ở bệnh nhân VTM hoại tử (59,7%) nhiều hơn VTM phù nề (18,3%) và VTM mủ (22%), khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05)
3.10.5. Liên quan giữa mức độ tổn thương và chuyển mổ mở
Bảng 3.26. Liên quan giữa mức độ tổn thương và chuyển mổ mở
Phẫu thuật Mức độ viêm TM Phẫu thuật nội soi (n = 138) Chuyển mổ mở (n = 20) p VTMC mức độ nhẹ (n = 93) 88 (94,6%) 5 (5,4%) VTMC mức độ trung bình (n = 65) 50 (77,8%) 15 (23,1%) < 0,001 Nhận xét:
+ Tỷ lệ chuyển mổ mở tỷ lệ thuận với mức độ viêm của túi mật:
* Với VTMC nhẹ có 5,4% BN phải chuyển mổ mở
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Dịch tễ học
4.1.1. Tuổi
Tuổi trung bình của 158 BN trong nghiên cứu là 61,0.BN thấp nhất 18 tuổi, cao nhất 95 tuổi. Độ tuổi từ 40 – 79 gặp nhiều nhất, chiếm 77,2% tổng số BN. Đối chiếu với nghiên cứu gần đây của một số tác giả thì tuổi trung bình của chúng tôi cao hơn [1], [9], [14], [15] nhưng không quá khác biệt. Có 12,7% BN độ tuổi trên 80, kết quả tương tự thống kê của Suter (2001) [63] và Szabo (2012) [110]. BN cao tuổi luôn tiềm ẩn nhiều yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật do chẩn đoán chậm vì người bệnh phối hợp thầy thuốc khi thăm khám khó khăn, người lớn tuổi sức khỏe giảm sút, nhiều bệnh mạn tính kết hợp, khi mổ CTMNS phải bơm hơi ổ bụng, sau mổ các bệnh kết hợp có thể diễn biến nặng hơn…là những yếu tố đe dọa khi phải CTMNS. Chúng tôi thống nhất với ý kiến của các tác giả: Salameh (2004) [101],Yi N.J, Han, Min (2006) [119], Diêm Đăng Bình (2008) [2], Vương Thừa Đức, Lê Ngô Khánh Huy (2010) [10], Salam (2011) [100]: Trước những trường hợp người lớn tuổi bị VTMC phải cân nhắc kỹ để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất. Kirsthtein, Boris[82], Paulo [96], Saraki, Obuchi [102],Weber [116] cùng có nhận xét: Tuổi cao không phải là yếu tố quyết định mức độ nặng của bệnh, nhưng là yếu tố cần quan tâm khi chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh.
Kết quả nghiên cứu cho thấy VTMC thường gặp nhiều hơn ở những người lớn tuổi. Nhận xét của chúng tôi tương tự của một số tác giả khác như Hoàng Mạnh An, Vũ Bích Hạnh, Nguyễn Tấn Đạt, Chau [1], [9], [15], [53].
4.1.2. Giới tính
Nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy sỏi TM chiếm tới 80-85% tổng số các trường hợp VTMC, và bệnh lý sỏi TM thường gặp ở nữ nhiều hơn nam.
Nghiên cứu cho thấy có 99 nam chiếm 62,7% và 71 nữ chiếm 37,3%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,7/1. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Hoàng Mạnh An [1]
(Nam 53,8%, nữ 46,2%), Vũ Bích Hạnh [15] (nam 55%, nữ 45%). Bảng 4.1. Phân bố giới tính của các tác giả Tác giả Nam Nữ Phan Khánh Việt (n = 229) (2009) [42] 42,3% 57,6% Hoàng Mạnh An (n = 65) (2009) [1] 53,8 % 46,2 % Nguyễn Tấn Đạt (n = 106) (2009) [9] 36,8% 63,2% Vũ Bích Hạnh (n = 60) (2010) [15] 55,0% 45,0% Nghiên cứu của chúng tôi (n = 158) 62,7% 37,3%
Tỷ lệ phân bố giới tính khác nhau giữa các tác giả là do đặc thù nghiên cứu. Các nghiên cứu thực hiện tại các cơ sở quân đội thường có số lượng BN nam nhiều hơn nữ (Hoàng Mạnh An, Vũ Bích Hạnh), ngược lại số BN nữ gặp nhiều hơn nam trong các nghiên cứu thực hiện tại các cơ sở dân y (Phan Khánh Việt, Nguyễn Tấn Đạt). Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trong một
BV quân đội, vì vậy BN nam gặp nhiều hơn BN nữ không phải là ngoại lệ.
4.1.3. Địa dư và tình trạng công việc
Kết quả một số nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở vùng nông thôn thường cao hơn thành thị, Nguyễn Văn Tường [39] nghiên cứu 115 trường hợp viêm túi mật (2002 – 2007), cho thấy tỷ lệ mắc bệnh của BN sống ở vùng nông thôn là 63,5%, khu vực thành thị là 36,5%. Nghiên cứu của chúng tôi có 56,3% BN sống ở thành thị, 43,7% BN sống ở vùng nông thôn. Có 67 BN còn đang công tác (42,4%) và 91 BN đã nghỉ hưu (57,6%). Chúng tôi không thấy khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai nhóm BN này, p > 0,05.
4.1.4. Tiền sử và bệnh kèm theo
Bệnh nhân trong nghiên cứu tuổi từ 40 trở lên chiếm 89,9%, do vậy tỷ lệ gặp các bệnh mạn tính kèm theo ở BN là khá cao. Bệnh nội khoa đi kèm ở
người lớn tuổi cũng là vấn đề làm cho các PTV e ngại khi lựa chọn mổ nội soi. Có 35/158 (22,1%) BN tăng huyết áp, so sánh với kết quả của Nguyễn Hồng Việt [43] 16,5%, Vương Thừa Đức [10] 31,4%, phù hợp với kết quả của chúng tôi. Nhưng so sánh với Diêm Đăng Bình (2009) [2], nghiên cứu riêng ở BN cao tuổi thì tỷ lệ gặp tăng huyết áp chiếm tỷ lệ khá cao: 39,7%, đây là đặc thù của đối tượng nghiên cứu.
Viêm phế quản và bệnh phổi mạn tính gặp 18 BN chiếm 11,4%, so sánh với Vũ Bích Hạnh [15] gặp 8,33% BN viêm phế quản mạn, tương đương với kết quả của nghiên cứu. Viêm phế quản mạn lâu năm trên BN tuổi cao, lại phải chịu cuộc phẫu thuật cấp cứu có gây mê nội khí quản luôn tiềm ẩn nguy cơ suy hô hấp cấp sau mổ do xẹp phổi, ứ đọng,... do vậy cần phải hỏi rõ tiền sử bệnh trước mổ để có biện pháp điều trị hỗ trợ thích hợp trước và sau mổ. Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Tuấn (2005) [14] nghiên cứu “Kết quả cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp", cho thấy bệnh dạ dày tá tràng gặp 20,9%, chúng tôi chỉ gặp 8,1%, khác biệt có thể do thói quen và phong tục sinh hoạt, ăn uống khác nhau giữa các vùng miền.
13 trường hợp đái tháo đường (chiếm 8,1%), toàn bộ là týp II và đang được điều trị hàng ngày. Phẫu thuật trên những BN này cần cảnh giác vì có thể có những diễn biến nặng lên bất ngờ khi kết hợp các yếu tố: nhiễm khuẩn, gây mê kéo dài. Tỷ lệ gặp đái tháo đường trong nghiên cứu của Vũ Bích Hạnh [15] 15,0%, cao hơn của thống kê này. Kết quả của Diêm Đăng Bình [2] là 6,6%, tương tự kết quả thu được.
Mổ bụng cũ gặp 5 BN chiếm 3,5%, trong đó 2 cắt dạ dày, 1 mổ đẻ, 2 cắt ruột thừa, 2 BN cắt dạ dày phải chuyển sang mổ mở. Sẹo mổ bụng cũ có thể gây khó khăn cho phẫu thuật CTMNS, vì thế thời gian đầu sẹo mổ cũ được xem như chống chỉ định tuyệt đối. Tuy nhiên một số PTV thực hiện CTMNS cho BN có sẹo mổ cũ cho thấy: tỷ lệ chuyển mổ mở và tai biến thấp,
các tác giả nhận xét: tiền sử mổ bụng cũ, viêm dính sau mổ bụng...không còn là chống chỉ định của phẫu thuật CTMNS [18], [20], chúng tôi đồng thuận với nhận định này, nhưng cần lưu ý với những sẹo mổ cũ vùng trên rốn khi chỉ định CTMNS. Sự hoàn thiện của dụng cụ phẫu thuật, hệ thống máy nội soi và tay nghề của các PTV cho phép thực hiện CTMNS an toàn ở BN có sẹo mổ bụng cũ, nhưng vị trí vết mổ cũ là yếu tố cảnh báo với các PTV khi quyết định phương pháp mổ và vị trí đặt trocar đầu tiên [20], [59], [60], [94].
Các bệnh khác bao gồm: viêm đại tràng mạn tính, viêm khớp, thoái hóa cột sống, loãng xương.... không gây ra các biến chứng nguy hiểm, nhưng có thể làm ảnh hưởng đến vận động sau mổ, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
4.1.5. Thời điểm nhập viện sau khi có triệu chứng đầu tiên
Nghiên cứu cho thấy có 125 BN (79,1%) nhập viện trước 72 giờ sau
khi có triệu chứng đầu tiên, 33 BN (20,9%) nhập viện sau 72 giờ (biểu đồ 3.3). Tất cả đều được khẩn trương hoàn thành xét nghiệm để có thể mổ sớm. Tuy nhiên, chỉ có 113 BN được mổ trước 72 giờ, có 12 BN nhập viện trước 72 giờ và đã hoàn thành các xét nghiệm cần thiết, song lại được tiến hành mổ sau 72 giờ vì có bệnh kèm theo cần điều trị ổn định trước mổ, 2 BN bệnh diễn biến không điển hình phải theo dõi và làm lại siêu âm, chụp cắt lớp ổ bụng trước khi tiến hành phẫu thuật. 3 BN do dự không muốn mổ sớm và chỉ đồng ý khi bệnh có những biểu hiện nặng lên. Đối với VTMC, thời điểm vào viện ảnh hưởng nhiều đến kết quả phẫu thuật vì bệnh diễn biến cấp tính, mức độ tổn thương của TM có thể thay đổi theo giờ. Chúng tôi đồng quan điểm với nhiều tác giả lấy thời điểm 72 giờ sau khi có triệu chứng đầu tiên làm mốc, để dự đoán BN nhập viện còn trong giai đoạn đầu của viêm cấp hay không và tiên lượng nguy cơ xảy ra biến chứng ở mức độ nào. Phan Khánh Việt [42] nghiên cứu 229 bệnh nhân VTMC được mổ CTMNS cho kết quả: có 147 BN
An [1] với 65 bệnh nhân VTMC mổ CTMNS cho thấy có 44 BN (68,8%)
nhập viện trước 72 giờ, 21 BN (31,2%) nhập viện sau 72 giờ. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả này. Vũ Bích Hạnh [15] với 60 bệnh nhân VTMC mổ cấp cứu CTMNS nhận thấy: có 17 trường hợp (28,3%) nhập viện trước 72 giờ, và 43 trường hợp (71,6%) nhập viện sau 72 giờ, khác với kết quả của chúng tôi và các tác giả trên, nhưng chưa có ý nghĩa thống kê.
4.2. Lâm sàng
4.2.1. Triệu chứng cơ năng
* Đau bụng
Đau bụng là triệu chứng luôn được đề cập đến trong VTMC, đây là lý do đầu tiên và cũng là lý do chính khiến BN phải nhập viện. Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% BN đến viện vì đau bụng. Cơn đau có thể điển hình (cơn đau quặn gan) [21], [62], [63], [99] hoặc không điển hình (đau thượng vị, đau âm ỉ...). Có 154 BN đau hạ sườn phải (97,5%), đau cả hạ sườn phải và thượng vị 94 BN(59,5%), đặc biệt có 12 BN (7,6%) khởi phát ban đầu chỉ đau vùng thượng vị, sau đó mới đau lan ra xung quanh, điều này rất dễ đánh lạc hướng chẩn đoán ban đầu của thầy thuốc. Nghiên cứu của Hoàng Mạnh An [1] cho thấy 100% BN nhập viện vì đau bụng, trong đó chủ yếu đau hạ sườn phải hoặc kết hợp cả đau thượng vị; Nguyễn Tấn Cường [7], Nguyễn Tấn Đạt [9] cũng ghi nhận những kết quả tương tự.
Về tính chất cơn đau có 154 BN (97,5%) đau âm ỉ, đau có lúc thành cơn 152 BN (96,2%),13 BN (8,2%) có cơn đau dữ dội. Có thể nhận thấy đau hạ sườn phải âm ỉ, có lúc thành cơn là một triệu chứng tương đối điển hình của VTMC, tuy nhiên, còn 7,6% bệnh nhân chỉ có đau thượng vị đơn thuần và chúng ta hoàn toàn có thể bỏ sót VTMC nếu không cảnh giác.
Đối chiếu tổn thương túi mật với các triệu chứng lâm sàng (bảng 3.22), cho thấy: Trong 53 (56,4%) trường hợp đau cả hạ sườn phải và thượng vị là
VTM hoại tử, tỷ lệ này trong các trường hợp có cơn đau dữ dội là 61,5%, có phản ứng thành bụng hạ sườn phải là 59,6%. Trong khi đó với VTM phù nề tỷ lệ này lần lượt là 18,1%, 15,4%, và 23,1%. Theo chúng tôi, BN đau bụng lan tỏa cả hạ sườn phải và thượng vị với những cơn đau dữ dội có thể dự báo sự hoại tử của túi mật, và đây là những yếu tố cần xem xét khi chỉ định CTMNS. Hoàng Mạnh An [1] qua 65 trường hợp VTMC được mổ CTMNS cũng có nhận xét: những BN có cơn đau dữ dội hạ sườn phải và thượng vị có thể liên
quan đến sự hoại tử của túi mật.
4.2.2. Triệu chứng thực thể
* Sốt
Viêm túi mật cấp là một nhiễm khuẩn cấp tính, vì vậy dấu hiệu sốt có liên quan chặt chẽ đến thời gian mắc bệnh của BN: nghiên cứu cho thấy: 132(83,6%) BN có sốt, 71 trường hợp (45%) sốt cao (T0 ≥ 380c): phần lớn thuộc nhóm mổ sau 72g: 35/45 BN (77,8%), nhóm mổ trước 72g chỉ có 36/113 BN (31,9%), khác biệt có ý nghĩa với p= 0,035 (bảng 3.4). Dấu hiệu sốt trong nghiên cứu của một số tác giả như sau: Nguyễn Văn Hải 57,6%, Phạm Văn Năng 26,2%, Văn Tần 28%, Nguyễn Cường Thịnh 56,8% [14], [26], [32], [34] phù hợp với kết quả của nghiên cứu. Các tác giả: Hoàng Mạnh An [1], Phan Khánh Việt [42], Vũ Bích Hạnh [15] ghi nhận tất cả BN nhập viện đều có sốt. Chúng tôi gặp 62 trường hợp TM hoại tử, trong đó 43 BN
(60,6%) T0 ≥ 380c, tỷ lệ gặp cao hơn hẳn tổn thương VTM phù nề (26,7%),
43,2% BN có biểu hiện sốt nóng sốt rét (bảng 3.21). Có thể thấy sốt trong VTMC là triệu chứng quan trọng đánh giá giai đoạn tiến triển của bệnh, giúp các PTV đưa ra chỉ định phẫu thuật phù hợp. Tuy nhiên, trong nghiên cứu gặp 26 BN (16,4%) hoàn toàn không có sốt, trong đó 3 BN có hoại tử TM, vì vậy không nên chủ quan khi không thấy BN có sốt mà chẩn đoán loại trừ VTMC. Shiong-Wen Low (2009) cũng có nhận xét: một số BN trông vẫn khỏe mạnh
ngay cả khi họ đang bị viêm cấp, hơn nữa đáp ứng viêm ở bệnh nhân VTMC là không giống nhau dù thời gian mắc bệnh như nhau [104]. Kim, Jeong (2008) [80], Kok-Ren Lim (2007) [83] cũng có nhận xét tương tự.
* Túi mật to
Nếu như triệu chứng đau bụng có ngay từ đầu và gặp ở tất cả BN thì túi
mật to không phải lúc nào cũng sờ thấy. Trong nghiên cứu có 103 BN
(65,2%) túi mật to được phát hiện qua thăm khám lâm sàng. tỷ lệ phát hiện túi mật to trong VTMC của các tác giả như sau: Hoàng Mạnh An [1] 84,6%
(55/64BN), Phan Khánh Việt [42] 86% (198/229BN), Vũ Bích Hạnh [15] 30%
(18/60BN), Nguyễn Văn Hải [14] 21,2% (14/66 BN). Tỷ lệ sờ thấy túi mật to trên lâm sàng khác nhau tùy từng nghiên cứu do phụ thuộc nhiều yếu tố như thành bụng của BN dày hay mỏng, mức độ to của túi mật và kinh nghiệm thăm khám của mỗi thày thuốc. Tuy nhiên, khi đo trên siêu âm thì 100% BN trong nghiên cứu có túi mật to (bảng 3.4). Kết quả này cũng được nhiều tác giả khẳng định trong nghiên cứu của mình [55], [97], [75], [106].
* Điểm túi mật đau
Trong trường hợp không sờ thấy túi mật thì điểm túi mật ấn đau rất có
giá trị trong chẩn đoán. Nghiên cứu cho thấy có 145 (91,8%) BN điểm túi mật đau. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải [14] 100% (66BN), Văn Tần [32] 87,0% (4825BN), Nguyễn Cường Thịnh [34] 75,9% (104BN), Jun Nakajima, Akira Sasaki [77] (1226BN) 87,1% . Kết quả các nghiên cứu cho thấy dấu hiệu điểm túi mật ấn đau gặp tỷ lệ khá cao trong viêm túi mật cấp, và đây là một dấu hiệu quan trọng cần chú ý khi thăm khám vì điểm túi mật chỉ đau khi túi mật bị viêm, cường độ đau phụ thuộc vào mức độ tổn thương của túi mật, nếu điểm túi mật đau kết hợp với phản ứng thành bụng hạ sườn phải thì nên nghĩ đến một viêm túi mật cấp đã có biến chứng như: viêm mủ, hoại tử, thủng hoặc đe dọa thủng.
* Phản ứng thành bụng và mass vùng hạ sườn phải
Phản ứng thành bụng và sờ thấy mass ở hạ sườn phải thường báo hiệu một VTMC nặng, có thể hoặc đã có biến chứng như viêm mủ, hoại tử, thủng túi mật. Chúng tôi gặp 97 BN (61,4%) có phản ứng thành bụng hạ sườn phải, 35/45 BN (77,8%) thuộc nhóm mổ sau 72 giờ, nhóm mổ trước 72 giờ
(54,9%), khác biệt có ý nghĩa với p = 0,012 (bảng 3.4). Có 11/45 BN (24,4%)
mổ sau 72 giờ sờ thấy có mass ở hạ sườn phải, tỷ lệ này ở nhóm BN mổ trước 72 giờ là 7,1%, khác biệt có ý nghĩa với p = 0,006. Hội chứng nhiễm khuẩn gặp 95,6% ở nhóm mổ sau 72 giờ, tỷ lệ này ở nhóm mổ trước 72 giờ là 59,1%. Kết quả bảng 3.4 cho thấy: Tỷ lệ gặp các dấu hiệu phản ứng thành bụng, sờ thấy mass hạ sườn phải và hội chứng nhiễm khuẩn gặp ở nhóm BN mổ sau 72 giờ cao hơn hẳn nhóm mổ trước 72 giờ, khác biệt có ý nghĩa với p = 0,001. So sánh với Phan Khánh Việt [42] (29%), Nguyễn Văn Hải [14] (33,3%) thì tỷ lệ gặp của chúng tôi cao hơn.
Khảo sát mối tương quan giữa các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương túi mật (bảng 3.21, bảng 3.22) cho thấy: Các triệu chứng sốt ≥ 380c, bạch cầu tăng ≥ 15G/l, hội chứng nhiễm khuẩn gặp ở tổn thương viêm túi mật hoại tử lần lượt là 60,6%, 78,4%, 58,1%, cao hơn viêm túi mật phù nề: 26,7%, 8,1%, 20,4%, khác biệt có ý nghĩa, p < 0,001. Dấu hiệu đau bụng lan tỏa cả hạ sườn phải và thượng vị, phản ứng thành bụng, mass hạ sườn phải cũng gặp tỷ lệ cao trong tổn thương hoại tử TM (56,4%, 59,6% và 52,6%) so với viêm túi mật phù nề (18,1%, 23,1% và 15,8%). Nhận xét: Các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng trên có liên quan đến mức độ tổn thương của túi mật, đây là những yếu tố quan trọng giúp cho các PTV tiên lượng mức độ phức tạp của cuộc mổ và đưa ra chỉ định phẫu thuật phù hợp.
Bảng 4.2. Triệu chứng thực thể của viêm túi mật cấp theo các tác giả